退院支援で大切なケアマネジャーの動き方と心構え

病院に入院する際には担当ケアマネに連絡するようご本人、ご家族に伝えておきます。
 ケアマネジャーは入院の連絡を受けた時点で、医療機関と連携しながら「在宅復帰」を見据えた準備を進めていきます。

まず重要なのが、入院時に医療機関に提供する「生活情報」です。

 たとえば以下のような項目です。

これらの情報を医療側に共有することで、退院後の生活に合った治療方針や支援計画を立てやすくなります。
 特に急性期病院では在院日数が短いため、迅速な情報提供と調整が求められます。

退院前カンファレンスは、ケアマネジャーにとって最も重要な場面の一つです。
 医師、看護師、リハビリスタッフ、薬剤師、訪問看護師など、退院後の支援に関わる多職種が集まり、情報共有と計画立案を行います。

ケアマネジャーは以下の点を準備して臨むことが大切です。

1. 本人・家族への意向確認

   「どこでどう過ごしたいか」「どのような生活を望むか」といった生活の方向性をしっかりヒアリングします。

2. 必要な在宅サービスの洗い出し

   訪問介護、訪問看護、福祉用具、住宅改修、通所サービスなど、退院後すぐに必要なサービスを整理します。

3. 医療側とのすり合わせ

   医療者が見立てた病状と、生活支援側の視点のすり合わせを行い、無理のない生活設計を協議します。

4. 退院時の本人のADLと家族の介護力の確認

   本人がどこまで動けるか。家族がどこまで本人の支援ができるか確認します。

このように準備を整えることで、退院前カンファレンスが「情報共有の場」から「生活設計の場」へと機能し、
 ケアプランの質も大きく向上します。

退院後は、1ヶ月間の経過をしっかり観察することが重要です。
 ここでケアマネジャーが担う役割は、ただ「様子を見る」ことではなく、以下のような具体的な行動です。

といった課題が判明すれば、
 住宅改修や服薬カレンダーの導入、訪問回数の増加など、すぐに対応策を講じることができます。

また、モニタリング結果を医療機関にフィードバックすることで、次の入退院支援に活かすネットワーク構築にもつながります。

ケアマネジャーが入院直後から積極的に関与し、医療側と連携することで、さまざまな好影響が期待できます。

1. 本人・家族の安心感の向上

   退院後の生活に対する不安が軽減され、「家に帰れる」という前向きな気持ちが生まれます。

2. 再入院率の低下

   早期の支援介入と継続的モニタリングによって、リスク回避が可能になります。

3. 医療・介護の橋渡し役としての信頼向上

   医療者から見ても「頼れる存在」として認識され、今後の連携にも好影響を与えます。

こうした変化は、本人の生活の質だけでなく、地域全体の包括ケアシステムの向上にも貢献します。

働きがいのある職場

退院支援に力を入れている事業所は、ケアマネジャーにとって「働きがいのある職場」として映ります。
 特に以下のような取り組みを行っている事業所は、求人応募時にも好印象を与えます。

• 入院連絡時のフローが明確で対応が早い
• 医療連携シートなどのツールが整っている
• 退院支援カンファレンスへの出席が評価される文化がある
  
  こうした仕組みがあることで、ケアマネジャーが本来の役割を発揮しやすくなり人材の定着にもつながります。