看取り期の多職種連携でケアマネがすべき調整とは？

日本では高齢化が進み、人生の最期をどう迎えるかが、医療や介護の現場で重要な課題となっています。2020年時点で亡くなった人のうち、85歳以上の方が約5割を占めており、高齢での看取りが当たり前になってきました。

医療の選択肢が増えたことで、治療を続けるかどうか、自宅での生活を続けたいかなど、一人ひとりの意向がますます尊重されるようになっています。

この背景から注目されているのが「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」です。これは、将来の治療やケアについて、本人が納得して意思を伝えるための対話のプロセスを意味します。

ケアマネジャーは、日常のケアマネジメントの中で、本人の生活観や価値観を知ることができます。その情報を活かして、本人が望む最期を叶える支援を行うことが、今の時代のケアマネに求められています。

エンドオブライフ（EOL）とは、人生の最終段階を意味します。

身体の衰えや病気の進行により、最期を意識する時期に差しかかったとき、本人がどんな場所で、誰と、どのように過ごしたいかを明らかにし、それを実現する支援が求められます。

EOLケアは医療職だけでなく、多職種で支えることが基本です。

ケアマネはこの中で、介護保険サービスの調整を中心に、本人や家族との対話をリードします。また、訪問診療や訪問看護など医療系サービスと介護系サービスをつなぐ重要なパイプ役にもなります。

本人の思いや希望は、日常の小さな会話の中に表れることもあります。ケアマネはそうした声を拾い上げ、看取りの場づくりに活かす力が求められます。

全国のケアマネを対象に行われた調査では、利用者本人と「どこで最期を迎えたいか」などの話をした割合が2割以下と答えた人が約半数を占めました。反対に、家族とは6〜7割の割合で話をしているという回答が多く、本人よりも家族と先に話が進んでしまっている現状が見えました。

しかし、本人としっかり対話を行っているケアマネほど、自宅での看取りに携わった経験が多く、病院や施設での最期が少ない傾向がありました。

これは、本人の意思を早い段階で確認し、それに沿った支援を準備できていた証でもあります。

一方で、本人と対話しないまま家族の意向だけで看取りが進んでしまうと、本人の本当の望みが反映されにくくなる可能性もあります。本人の声を第一に聞き取る姿勢が、ケアマネにとって欠かせない視点です。

ケアマネジャーは、本人の希望と家族の気持ち、医療現場の状況など、さまざまな立場の意見をすり合わせる役割を担います。たとえば、本人は自宅で最期を望んでいても、家族が不安を感じていたり、医師が入院を提案していることもあります。

そんなとき、ケアマネは中立的な立場で、それぞれの気持ちを丁寧に聞き、現実的にどうすれば本人の希望が叶えられるかを考え、調整します。

また、地域によっては訪問診療をしてくれる医師が少ない、看取りの経験がある介護職が少ないなどの課題もあります。そうした中でも、地域資源を把握し、つながりをつくっておくことが、実際の看取り支援では大きな力になります。

看取りの支援には、医師、看護師、訪問薬剤師、介護士など多くの職種が関わります。
それぞれの専門性を活かしながら、共通の目標　＝「本人の希望に寄り添った最期」を共有することが重要です。

医師は症状の緩和や診断を行い、看護師は日々の体調管理や家族への精神的な支援を担います。
介護職は日常生活を支え、薬剤師は薬の調整を行います。
ケアマネは、それらすべての情報を集め、支援内容がかみ合うように整理し、チームを円滑に機能させる役目です。

定期的なカンファレンスやLINEなどでの情報共有ができる体制を整えることで、急変時の対応にも強くなります。

EOLケアに関わることを「苦手」と感じるケアマネも少なくありません。

特に、「医療の知識が求められる」「急な変化に対応するのが不安」といった声が多く上がっています。

それでも、EOLケアは利用者の人生に関わる大切な場面です。
本人の思いを尊重し、その人らしい時間を支えることは、ケアマネの役割として大きな意味があります。

まずは、介護保険サービスの導入時やモニタリングの際に、さりげなく「将来のこと」について話す機会を設けることから始めてみてください。
無理に話を引き出そうとせず、少しずつ関係性を深めていく中で、自然な形で意向を聞き取ることができます。

EOL対話の進め方や多職種連携の方法については、研修や事例共有の場で学ぶことができます。
自分なりのやり方を見つけていくことが、結果として利用者にとっての安心につながります。