リハビリ職との連携で深めるケアプランの工夫

リハビリ職（PT＝理学療法士、OT＝作業療法士、ST＝言語聴覚士）とケアマネジャーは、利用者の生活機能向上という共通の目的を持つ大切なパートナーです。しかし、互いの専門性や評価視点を理解し合わないまま関わると、目標がずれたり、サービスが形だけのものになってしまうリスクもあります。

リハ職は主に身体機能や動作の改善に重点を置きますが、ケアマネジャーは利用者の暮らし全体を俯瞰した支援を行います。この視点の違いを補完し合うには、日常的な情報交換とお互いの立場への理解が欠かせません。

評価の出発点となる「アセスメント」の視点にも違いがあります。

たとえば、PTが「歩行状態」に注目して筋力やバランス能力を測る一方、ケアマネジャーは「買い物に行けるか」「トイレまで間に合うか」など生活行為の中での困難さを重視します。
こうした視点の違いは、時に連携の妨げにもなりますが、逆に言えば、それぞれの評価を組み合わせることで、より実用的で実効性のある支援が可能になります。

実際にサービス担当者会議では、両者の視点を一枚の紙に書き出しながら、共通の生活目標へつなげる話し合いを持つといった取り組みもあります。

連携における要の一つが「目標設定の共有」です。

ケアマネジャーは「どんな暮らしを実現したいか」という利用者の希望を把握しています。
一方、リハビリ職は「どうすれば身体機能が改善するか」の専門知識を持っています。
ここに温度差があると、せっかくの支援が利用者本人の望みと乖離することもあります。

たとえば「買い物に行けるようになりたい」という目標に対し、PTは下肢筋力や歩行耐久性の向上を考え、ケアマネジャーは買い物先との距離や手段（徒歩、バスなど）を調整します。互いの情報を共有することで、目標が「実現可能」かつ「意味のあるもの」になります。

数値化された目標（例：10分以上立位保持ができる、15分以上歩行可能など）をもとに、定期的な振り返りを行うことが必要です。

多職種が集まるサービス担当者会議は、評価や目標をすり合わせる絶好のチャンスです。

この会議では、リハビリ職が「訓練の進捗」や「生活動作の変化」などを具体的に説明し、ケアマネジャーは「家庭での様子」や「本人・家族の想い」を伝える役割を果たします。意見の交換を活発にすることで、各職種が自分の視点だけでなく、他職種の視点にも気づくようになります。

実際の現場では、「現場での課題をその場で共有できたことで、プラン変更がスムーズになった」といった声も多く聞かれます。

リハビリ職の専門的な意見をケアプランにどう反映するかは、ケアマネジャーにとって難しい課題です。

キーワードは「生活に結びつけること」。
たとえば、「バランス訓練が必要」と言われたら、「玄関の段差昇降が安定してできるように」と具体化し、プラン上の目標に落とし込む必要があります。

また、リハ職が提出する計画書や報告書に注目し、そこから日常生活に関するヒントを得ることも有効です。
可能であればリハ職に「どのような場面で成果が現れるか」を聞き、日常生活とのつながりを意識するようにしましょう。

最後に、リハビリ職との良好な連携は、事業所としての信頼性や評価にもつながります。

特に若手ケアマネジャーや求職者にとって、「多職種と積極的に連携している職場」は魅力的に映る傾向があります。
実際、厚労省の資料でも、他職種とのネットワーク形成や地域連携の実践が「定着支援」や「働きやすさ」に寄与するというデータが示されています。

スタッフがチームで支援にあたる姿勢を育てることで、長期的な職場の安定にもつながります。

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