チームケアを支える各職種の役割と視点

高齢化社会が進む中、医療と介護の連携はますます重要となっています。利用者の自立した生活を実現するためには、ケアマネジャーをはじめとする多職種の専門職がチームで連携し、それぞれの視点から支援を行うことが必要です。

ケアマネジャーの中心的な役割

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、要介護者やその家族の相談窓口として、心身の状況に応じたケアプランを作成し、サービス提供事業者や自治体との連絡調整を行います。
自宅での生活を支えるために、サービスの選定から調整まで一貫して担当する存在です。

ケアマネジャーには、以下のような業務があります。

• アセスメント及び課題の抽出
• サービス事業者との連絡・調整
• サービス担当者会議の開催
• ケアプランの作成（居宅・施設問わず）
• 定期的なモニタリングと必要に応じた見直し
• 医療・介護・行政機関との連携
• 主任ケアマネジャーは地域支援の要としての役割も

ただし、現場では「何でも屋さん」と誤解されることも多く、電球の交換やお金の引き出し、行政手続きなど介護保険外の依頼を受けるケースもあり、業務の線引きと理解の促進が求められています。

利用者数が増える一方で、人材の確保や定着も課題となっており、主任ケアマネジャーの育成や働きやすい環境整備も急務です。

地域包括支援センターと居宅介護支援事業所の役割

どこの事業所・地域でも、要支援者からの相談や依頼が多いと感じる事業所も多いようです。
それぞれの機関が連携しながら、必要なサービスが適切に届くよう調整しています。

医療職との連携視点

医療と介護の連携は、利用者の生活の質を高めるうえで欠かせません。
特に高齢者は複数の慢性疾患を抱えているケースが多く、医療職との協働が求められます。

ケアマネジャーは、医師、看護師、薬剤師などと連携し、利用者の体調変化や治療方針を把握したうえで、適切なサービス調整を行います。退院後の自宅療養支援では、医療情報の共有や服薬管理、訪問看護の導入タイミングの調整が鍵になります。

また、緊急時には救急搬送時の情報提供や、再入院の防止に向けた取り組みが求められます。
近年注目されているACP（人生会議）は、ケアマネジャー自身の理解が十分でないことも多く、今後の学習が重要です。

福祉職・生活支援職との連携

福祉職や生活支援職も、日常生活を支える上で大きな役割を果たします。ヘルパーによる入浴や食事の介助、社会福祉士による権利擁護、生活支援コーディネーターによる地域資源の活用など、対象は多岐にわたります。

ケアマネジャーは、利用者の生活課題を把握したうえで、必要に応じて生活支援サービスを調整・導入します。例えば、認知症の方の見守り支援や、ごみ出しの困難な方への自費サービスの紹介など、個別性に富んだ対応が求められます。

また、社会的孤立のリスクが高い独居高齢者に対しては、地域住民やボランティアとのつながりを促進し、見守り体制を整えることも重要な連携の一環です。

「地域のつながりは大切」と実感していても、実際には民生委員の情報を把握するのが難しい現場の声もあり、こうした課題を踏まえた地域連携の仕組みづくりも今後の課題です。

チーム連携の要となるコミュニケーション

多職種が関わるケアの現場では、共通認識の構築と情報共有が不可欠です。その中でも、サービス担当者会議はチーム連携の基盤となる場です。

ケアマネジャーは、この会議の調整役として、各職種の意見を集約し、利用者と家族の意向を尊重しながらケア方針をまとめていきます。

会議では、単にサービスの報告にとどまらず、「どうすればその人らしい暮らしが続けられるか」をテーマに意見を交わすことが理想です。これはとても重要な視点です。

「老いては子に従え」という言葉がありますが、家族の意向ばかりで本人の意向を尊重できないことが多々あります。会議では本人の本音をうまく聞き出せない場合も多く、デイサービスの職員など現場で接するスタッフから後日情報を得る工夫も行っています。

また、日常的な連携を円滑にするために、チャットや共有ツールの活用、記録の標準化などICTの導入も進んでいます。顔が見える関係性を築くことで、緊急時の連携やトラブル対応もスムーズになります。

このような連携スキルは、ケアマネジャーにとって重要な専門性の一部であり、チームケアの質を左右する要素となっています。

ケアマネジャーは単なる事務職ではなく、「人の暮らしを支える専門職」です。地域づくりに関われる実感や、他職種とのチームワークが求められるやりがいのある職種として、新たな人材の参入も期待されています。